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氏名

組合員番号

メールアドレス

変更希望の施術所名称（鍼灸接骨院等、鍼・灸・あん摩マッサージ指圧の施術が受けられる場合のみ看板と同一の名称に変更可。外観写真の掲載必須）

写真（横写真1枚・10MBまで。施術所名称を看板と同一にする場合は必須）
※写真を添付できない場合は、フォーム送信後の自動返信メールに写真を添付してお送りください。

住所1（住所は表記変更（〇番〇号→〇-〇等）のみ可。保健所に届けられた住所ではない住所への変更はできません）

住所2（建物名等。例：梅新21ビル101）

施術メニュー（あん摩・マッサージ指圧は保険請求の有無にかかわらず要国家資格）
鍼灸あん摩・マッサージ自費施術

URL（施術所のウェブサイトに限る。SNS、ポータルサイト不可。集患プランをご利用の場合は申込不要）

施術時間（例：平日　9:00～12:00　　土曜　9:00～12:00　全ての曜日・時間帯における完全予約制不可）

お休み（例：土曜午後・日曜）

予約
有無（表示は「-」）

駐車場
有無（表示は「-」）

キャッシュレス決済（クレジットカード、PayPay等）

交通アクセス（例：JR「○○駅」徒歩5分）

こども110番の家
登録済みなし

PR文章　300文字以内、改行できません （不可：☓交通事故専門・腰痛専門など○○専門、☓全ての曜日や時間帯における完全予約制）
300

情報の追加・変更ごとに1,100円（税込）が発生します（こども110番の家は無料）（必須）。
利用規約をよく読み了承しました（必須）利用規約を確認する→利用規約

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